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## Dossier AU – Pflegeversicherung, Pflegebedürftigkeit, Pflegekräfte, Eigenanteile und informelle Pflege

**Bewertungslogik:**  
**F** = amtlich oder unmittelbar gemessener Fakt · **M** = Modell/Projektion · **I** = begründete Schlussfolgerung · **U** = unzureichend geklärt.

### 1. Kernbefund

Das deutsche Pflegesystem steht gleichzeitig unter vier Belastungen:

- **Mehr Leistungsberechtigte:** Ende 2023 waren knapp **5,7 Millionen Menschen** pflegebedürftig – 15 % mehr als 2021. Nur etwa 100.000 dieses Zuwachses ließen sich rein demografisch erwarten; ein großer Teil hängt mit dem seit 2017 erweiterten Pflegebedürftigkeitsbegriff zusammen. **[F]**
- **Extreme Abhängigkeit von Angehörigen:** 86 % wurden zu Hause versorgt. Rund **3,1 Millionen** erhielten ausschließlich Pflegegeld und wurden überwiegend durch Angehörige betreut. **[F]**
- **Strukturell instabile Finanzierung:** Die soziale Pflegeversicherung gab 2025 rund **73,82 Milliarden Euro** aus und war nur mithilfe eines Bundesdarlehens knapp ausgeglichen. Für 2026 erwartet der GKV-Spitzenverband trotz weiterer Darlehen ein Defizit von ungefähr einer Milliarde Euro. **[F/Prognose]**
- **Personal- und Bezahlbarkeitsproblem:** Professionelle Pflegekräfte bleiben ein bundesweiter Engpass. Gleichzeitig mussten Pflegeheimbewohner im ersten Aufenthaltsjahr im Juli 2026 durchschnittlich **3.364 Euro monatlich** selbst tragen. **[F]**

Das System ist damit kein unmittelbar zusammenbrechendes, aber ein zunehmend fragiles Teilkaskosystem: Es funktioniert wesentlich deshalb weiter, weil Angehörige unbezahlt einspringen, Beschäftigte Mehrbelastungen tragen und Finanzierungslücken zeitweise durch höhere Beiträge oder Bundesdarlehen geschlossen werden. **[I]**

### 2. Abgrenzung und Definitionen

Dieses Dossier umfasst:

- soziale und private Pflegeversicherung,
- ambulante und vollstationäre Langzeitpflege,
- informelle Pflege durch Angehörige und nahestehende Personen,
- Eigenanteile, Investitions- und Ausbildungskosten,
- Pflegeberatung, Prävention, Kurzzeit- und Verhinderungspflege,
- Pflegepersonal in ambulanten Diensten und Pflegeheimen.

Nicht erneut eingerechnet werden:

- Krankenhauspflege und Krankenhausfinanzierung – bereits in Dossier AT,
- allgemeine Arbeitsbedingungen und Arbeitszeitprobleme – Dossier AR,
- Rentenfolgen der demografischen Alterung – Dossier AS,
- kommunale Sozialausgaben außerhalb der „Hilfe zur Pflege“ – späteres Kommunalfinanzdossier.

Die Pflegeversicherung ist ausdrücklich eine **Teilleistungsversicherung**. Sie übernimmt nicht automatisch sämtliche tatsächlich entstehenden Pflege- und Heimkosten.

### 3. Zentrale Teilprobleme

1. **Rasch steigende Zahl Leistungsberechtigter**, teilweise demografisch, teilweise definitorisch verursacht.
2. **Langfristiger demografischer Nachfrageschub**, insbesondere durch mehr Hochaltrige.
3. **Abhängigkeit von unbezahlter Angehörigenpflege** als tragender Systemsäule.
4. **Gesundheitliche und psychische Belastung pflegender Angehöriger.**
5. **Erwerbs-, Einkommens- und Rentennachteile**, überproportional bei Frauen.
6. **Geringe Nutzung gesetzlicher Pflege- und Familienpflegezeiten.**
7. **Unzureichend verlässlich verfügbare Kurzzeit-, Tages- und Verhinderungspflege.**
8. **Hohe und weiter steigende Pflegeheimeigenanteile.**
9. **Regional sehr unterschiedliche Heimkosten und Angebotslagen.**
10. **Steigende Sozialhilfeausgaben für „Hilfe zur Pflege“.**
11. **Strukturelles Finanzierungsproblem der sozialen Pflegeversicherung.**
12. **Geringe Finanzreserven und zunehmender Einsatz von Bundesdarlehen.**
13. **Pflegekräftemangel und rückläufige Personalrelationen.**
14. **Hohe Teilzeitquote**, wodurch hohe Kopfzahlen weniger Vollzeitkapazität ergeben.
15. **Abhängigkeit von ausländischen Pflegekräften.**
16. **Langwierige Anerkennung, Sprache und Integration internationaler Fachkräfte.**
17. **Konflikt zwischen höheren Löhnen und steigenden Beiträgen beziehungsweise Eigenanteilen.**
18. **Qualitätsdefizite bei einzelnen pflegesensitiven Leistungen**, besonders Wund- und Schmerzmanagement.
19. **Fragmentierte Zuständigkeiten und kompliziertes Leistungsrecht.**
20. **Schwache Datenlage zu informeller „Live-in“-Betreuung, jungen Pflegenden und nicht gedecktem Pflegebedarf.**

### 4. Zentrale Kennzahlen

| Kennzahl | Wert | Einordnung |
|---|---:|---|
| Pflegebedürftige Ende 2023 | knapp 5,7 Mio. | +15 % gegenüber 2021 |
| Zu Hause versorgt | 4,9 Mio. / 86 % | einschließlich Angehörigen- und ambulanter Pflege |
| Ausschließlich Pflegegeld | 3,1 Mio. | überwiegend Angehörigenpflege |
| Mit ambulanten Diensten | rund 1,1 Mio. | teilweise zusätzlich Angehörige |
| Vollstationär versorgt | rund 800.000 / 14 % | nur geringe Zunahme seit 2021 |
| Ambulante Pflegedienste 2023 | 15.549 | bundesweit |
| Pflegeheime 2023 | 16.505 | davon 11.250 mit vollstationärer Dauerpflege |
| Personal in Pflegeheimen | 817.711 Personen | nur 240.963 in Vollzeit |
| Personal ambulante Dienste | 446.425 Personen | nur 126.251 in Vollzeit |
| Projektion Pflegebedürftige 2055 | 6,8–7,6 Mio. | abhängig von Annahmen über Pflegequoten |
| Personalbedarf 2049 | 2,15 Mio. | +33 % gegenüber 2019; umfasst breiteren Pflegearbeitsmarkt |
| Mögliche Personallücke 2049 | 280.000–690.000 | modellabhängig |
| SPV-Ausgaben 2025 | 73,82 Mrd. € | nicht mit gesamten Pflegekosten gleichzusetzen |
| SPV-Reserve Ende 2025 | 5,35 Mrd. € | darin 1 Mrd. € Darlehensschuld |
| Beitragssatz 2025/26 | 3,6 % | Kinderlose grundsätzlich 4,2 % |
| Eigenanteil erstes Heimjahr, Juli 2026 | 3.364 €/Monat | bundesweiter Durchschnitt |
| „Hilfe zur Pflege“ 2024 | 5,3 Mrd. € | +17,7 % gegenüber 2023 |
| Empfänger „Hilfe zur Pflege“ 2024 | 432.000 | Zahl im Jahresverlauf |
| Pflegebezogene Gesundheitsausgaben 2024 | 135,9 Mrd. € | weiter gefasst als SPV-Ausgaben |

Die Ausgabenangaben sind wegen unterschiedlicher Abgrenzungen **nicht addierbar**.

### 5. Historische Entwicklung

- **1995:** Einführung der sozialen Pflegeversicherung als Teilkaskosystem.
- **2000er-Jahre:** Wachsender professioneller und informeller Pflegebedarf; anhaltende Unterfinanzierungsdebatte.
- **2017:** Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff und Umstellung auf fünf Pflegegrade. Kognitive und psychische Einschränkungen, besonders Demenz, werden stärker berücksichtigt.
- **2022/23:** Tariforientierte Entlohnung in der Pflege wird ausgeweitet; dies verbessert Löhne, erhöht aber zunächst auch die Kosten.
- **2023:** Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz erhöht Beiträge und staffelt sie nach Kinderzahl.
- **2025:** Beitragssatz steigt erneut auf 3,6 %. Die meisten Pflegeleistungen werden um 4,5 % angehoben.
- **2025/26:** Bundesdarlehen stabilisieren die Versicherung vorübergehend.
- **2026:** Erweiterte pflegerische Befugnisse und Entbürokratisierungsmaßnahmen treten in Kraft.
- **Juni 2026:** Das Pflegeneuordnungsgesetz liegt weiterhin als **Referentenentwurf**, nicht als beschlossenes Gesetz, vor.

### 6. Regionale Unterschiede

Bei unveränderten Pflegequoten prognostiziert Destatis zwischen 2021 und 2055 deutschlandweit eine Zunahme der Pflegebedürftigen um 37 %. Die Bandbreite reicht von:

- Bayern: +56 %
- Baden-Württemberg: +51 %
- Berlin: +47 %
- Hamburg: +46 %
- Hessen und Schleswig-Holstein: jeweils +43 %
- Sachsen-Anhalt: +7 %
- Thüringen: +9 %
- Sachsen: +11 %

Die geringere relative Zunahme in Teilen Ostdeutschlands bedeutet nicht, dass dort heute wenig Belastung besteht. Vielmehr ist die Bevölkerung dort vielfach bereits älter; ein beträchtlicher Teil der Alterung ist also schon eingetreten. **[I]**

Auch Heimkosten unterscheiden sich erheblich. Im Januar 2026 lag die durchschnittliche Gesamtbelastung vor Aufenthaltszuschüssen je nach Bundesland ungefähr zwischen **2.996 Euro in Sachsen-Anhalt und 3.969 Euro in Bremen**. Unterschiede beruhen unter anderem auf Löhnen, Immobilien- und Investitionskosten, Personalstruktur, Tarifbindung und Landesfinanzierung.

### 7. Internationaler Vergleich

Deutschland setzte 2023 für die gesundheitlich abgegrenzte Langzeitpflege ungefähr **21 % seiner laufenden Gesundheitsausgaben** ein; der EU-Durchschnitt lag bei etwa 18 %. Kaufkraftbereinigt waren es 1.148 Euro pro Einwohner gegenüber 694 Euro im EU-Durchschnitt. **[F]**

Deutschland hatte laut OECD rund **5,5 Langzeitpflegekräfte je 100 Einwohner ab 65 Jahren**, gegenüber einem OECD-Durchschnitt von 5,0. Das relativiert die These, Deutschland verfüge international über besonders wenig Pflegepersonal.

Es widerlegt den Engpass jedoch nicht:

- Der Bedarf hängt von Altersstruktur, Leistungsumfang und Pflegeintensität ab.
- Kopfzahlen sind nicht mit Vollzeitäquivalenten identisch.
- Personal ist regional und nach Qualifikation ungleich verteilt.
- Die Hochaltrigenquote steigt weiter.

Deutschland hat somit eher ein Problem der langfristigen Tragfähigkeit, Personalbindung und effizienten Verteilung als ein schlichtes internationales Niedrigausgabenproblem. **[I]**

### 8. Ursachenanalyse

**Demografie:** Mehr Hochaltrige erhöhen den Pflegebedarf und reduzieren zugleich das Verhältnis potenzieller Beitragszahler zu Leistungsempfängern.

**Erweiterter Leistungszugang:** Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff erfasst berechtigterweise mehr kognitiv und psychisch eingeschränkte Menschen, erhöht aber die Ausgaben.

**Teilversicherungskonstruktion:** Pflegeleistungen sind betragsmäßig begrenzt; Lohn-, Unterkunfts- und Investitionskosten werden deshalb teilweise an Bewohner und Angehörige weitergereicht.

**Personalintensität:** Pflege lässt sich nur begrenzt automatisieren. Höhere Qualität, bessere Personalschlüssel und höhere Löhne steigern zunächst die Kosten.

**Hohe Teilzeitquote:** Familienpflichten, körperliche Belastung, Schichtarbeit und Personalmangel können sich gegenseitig verstärken.

**Fragmentierte Finanzierung:** Bund, Länder, Kommunen, Pflegekassen, Sozialhilfeträger, Einrichtungen und private Haushalte tragen unterschiedliche Kostenblöcke. Einsparungen einer Ebene können bei einer anderen Ebene zusätzliche Ausgaben auslösen.

**Unzureichende Investitionsfinanzierung:** Werden Pflegeheiminvestitionen von Ländern nicht ausreichend gefördert, landen entsprechende Kosten stärker bei Bewohnern.

**Komplexes Leistungsrecht:** Zahlreiche getrennte Budgets und Antragswege erschweren Inanspruchnahme und Verwaltung.

### 9. Staatliche Verantwortung

| Akteur | Hauptverantwortung |
|---|---|
| Bund/Bundestag | Leistungsrecht, Beiträge, steuerliche Zuschüsse, Pflegeberufe, Migration und Anerkennungsrahmen |
| Länder | Pflegeplanung, Heimaufsicht, Investitionsförderung, Ausbildungs- und Anerkennungsbehörden |
| Kommunen | Beratungs- und Versorgungsstrukturen, Sozialhilfe beziehungsweise Hilfe zur Pflege |
| Pflegekassen | Leistungsgewährung, Beratung, Verträge und Wirtschaftlichkeitskontrolle |
| Medizinischer Dienst | Begutachtung und Qualitätsprüfung |
| Arbeitgeber/Einrichtungen | Personalbindung, Dienstpläne, Ausbildung, Qualität und Organisation |
| Tarifparteien | Löhne und Arbeitsbedingungen |
| Familien | faktisch umfangreiche Versorgung, aber keine alleinige Systemverantwortung |

Eine zentrale Fehlanreizstruktur besteht darin, dass Länder durch geringe Investitionsförderung ihre Haushalte entlasten können, während höhere Kosten bei Heimbewohnern und bei Bedürftigkeit später teilweise bei kommunaler Sozialhilfe anfallen. **[I]**

### 10. Politische Entscheidungen und aktueller Stand

Bereits umgesetzt wurden:

- Beitragserhöhungen durch das PUEG,
- Zuschläge beziehungsweise Abschläge nach Kinderzahl,
- Leistungsanhebung um 4,5 % zum 1. Januar 2025,
- höhere Aufenthaltszuschüsse zu pflegebedingten Heimkosten,
- tariforientierte Entlohnung,
- erweiterte pflegerische Befugnisse und Entbürokratisierung ab 2026,
- Vereinheitlichung der Pflegeassistenzausbildung mit geplantem Ausbildungsstart 2027.

Der Referentenentwurf zum **Pflegeneuordnungsgesetz** sieht unter anderem vor:

- zusätzliche Beitragsbelastungen und eine breitere Beitragsbemessung,
- schärfere Zugangsschwellen für neue Pflegegradanträge,
- Umbau oder Streichung einzelner Leistungen im Pflegegrad 1,
- Zusammenfassung verschiedener Leistungsbudgets,
- jährliche Dynamisierung ab 2028,
- digitale Koordination und einen „Pflege-Cockpit“-Ansatz,
- Änderungen bei Rentenbeiträgen für Pflegepersonen,
- vorübergehende Lockerung der Tariftreueregeln.

Diese Punkte sind **noch keine geltende Rechtslage**. Besonders die vorgeschlagenen Zugangsbeschränkungen und Leistungskürzungen bergen das Risiko, Ausgaben lediglich von der Pflegeversicherung zu Familien, Kommunen oder Krankenversicherung zu verschieben. **[I]**

### 11. Direkte Kosten

Die soziale Pflegeversicherung gab 2025 rund **73,82 Milliarden Euro** aus. Große Einzelpositionen waren:

- Pflegegeld: 21,01 Mrd. €
- vollstationäre Pflege: 13,43 Mrd. €
- Zuschüsse zu Heim-Eigenanteilen: 7,15 Mrd. €
- ambulante Sachleistungen: 6,92 Mrd. €
- Sozialversicherungsbeiträge für Pflegepersonen: 4,80 Mrd. €
- Verhinderungs- und Ersatzpflege: 4,46 Mrd. €

Daneben meldete Destatis für 2024 **135,9 Milliarden Euro pflegebezogene Gesundheitsausgaben**. Dieser umfassendere Betrag enthält andere Finanzierungs- und Leistungsbereiche und darf nicht auf die 73,82 Milliarden Euro aufgeschlagen werden.

Die Nettoausgaben für „Hilfe zur Pflege“ erreichten 2024 **5,3 Milliarden Euro**. Dies zeigt eine zunehmende Verlagerung nicht tragbarer Eigenkosten auf die Sozialhilfe, ist aber ebenfalls nicht vollständig überschneidungsfrei mit breiteren Ausgabenstatistiken.

### 12. Indirekte Kosten

Nicht hinreichend erfasst werden:

- Arbeitszeitreduktion und Erwerbsausstieg pflegender Angehöriger,
- entgangene Steuern und Sozialbeiträge,
- spätere Rentenverluste,
- krankheitsbedingte Ausfälle und psychische Belastungen,
- Produktivitätsverluste durch unplanbare Pflegekrisen,
- unbezahlte Koordinations-, Fahr- und Bereitschaftszeiten,
- Auswirkungen auf Kinder und Jugendliche mit Pflegeverantwortung,
- Folgekosten vermeidbarer Krankenhauseinweisungen,
- medizinische Folgekosten bei verspäteter professioneller Versorgung.

Das Statistische Bundesamt weist für 2023 zwar 21,6 Milliarden Euro als gesundheitsökonomischen Ausgabenposten für durch Haushalte beziehungsweise Angehörige erbrachte Pflege aus. Dieser Wert stellt jedoch **keine vollständige Bewertung aller unbezahlten Pflegearbeit** dar.

### 13. Gewinner, Verlierer und Anreize

**Besonders belastet:**

- Pflegebedürftige mit geringem Vermögen,
- alleinlebende Pflegebedürftige,
- pflegende Frauen im mittleren Erwerbsalter,
- Familien ohne flexible Arbeitsmöglichkeiten,
- Kommunen mit vielen Sozialhilfeempfängern,
- Einrichtungen in Regionen mit wenigen Fachkräften,
- Beschäftigte in dauerhaft unterbesetzten Teams.

**Relativ begünstigt:**

- Personen mit hohem Vermögen oder guter privater Zusatzversicherung,
- Familien mit großem informellem Unterstützungsnetz,
- Regionen mit niedrigen Immobilien- und Investitionskosten,
- Anbieter, die Personalengpässe besser organisatorisch oder durch internationale Rekrutierung ausgleichen können.

**Fehlanreize:**

- Familien können sich aus finanziellen Gründen für mehr Eigenpflege entscheiden, obwohl professionelle Entlastung gesundheitlich sinnvoll wäre.
- Leistungskürzungen können kurzfristig Pflegekassen entlasten, aber später Krankenhäuser oder Sozialhilfe belasten.
- Einrichtungen haben ohne verlässliche Refinanzierung Schwierigkeiten, gleichzeitig Personal, Löhne und Preisstabilität zu gewährleisten.
- Haushaltsentlastungen bei der Investitionsförderung können höhere Heim-Eigenanteile erzeugen.

### 14. Gegenargumente und Einordnung

**„Die Zahl der Pflegebedürftigen explodiert.“**  
Nur teilweise demografisch. Ein erheblicher Teil des Zuwachses folgt aus dem erweiterten Pflegebegriff und damit aus verbesserter Erfassung.

**„Angehörigenpflege beweist ein Versagen des Systems.“**  
Nicht automatisch. Viele Menschen möchten zu Hause gepflegt werden. Problematisch wird sie, wenn diese Entscheidung aus Mangel an Alternativen, finanzieller Not oder ohne ausreichende Entlastung erfolgt.

**„Deutschland gibt zu wenig für Pflege aus.“**  
Im internationalen Vergleich sind Ausgaben und Personaldichte überdurchschnittlich. Das Hauptproblem ist nicht allein die Gesamtsumme, sondern deren langfristige Finanzierung, Verteilung und Wirkung.

**„Die Qualität in Pflegeheimen ist generell schlecht.“**  
Nicht belegt. Der Medizinische Dienst bewertet die Versorgung insgesamt überwiegend als zufriedenstellend bis gut. In bestimmten Risikobereichen bestehen jedoch relevante Defizite.

**„Hohe Eigenanteile sind rechtswidrig oder überraschend.“**  
Nein. Sie folgen grundsätzlich aus der Konstruktion als Teilversicherung. Politisch umstritten ist, ob dieses Modell unter heutigen Kostenbedingungen noch sozial tragfähig ist.

**„Höhere Pflegelöhne sind die Ursache des Problems.“**  
Sie erhöhen kurzfristig Kosten, sind aber zugleich notwendig, um Personal zu gewinnen und zu halten. Ein Lohnstopp würde den Mengenengpass wahrscheinlich verschärfen.

**„Mehr Migration löst den Personalmangel.“**  
Sie ist bereits unverzichtbar, ersetzt aber weder bessere Bindung vorhandener Beschäftigter noch schnellere Anerkennung, Sprachförderung und verlässliche Arbeitsbedingungen.

### 15. Daten- und Wissenslücken

Unzureichend belastbar erfasst sind:

- bundesweite Zahl tatsächlich unbesetzter Pflegeplätze,
- regionaler ungedeckter Bedarf an Kurzzeit- und Tagespflege,
- Menschen, die trotz Bedarf keine Leistungen beantragen,
- genaue Zahl und Situation junger pflegender Angehöriger,
- Umfang irregulärer oder rechtlich unsicherer „24-Stunden-Betreuung“,
- Wert sämtlicher unbezahlter Pflegearbeit,
- kausale Wirkung von Personalschlüsseln auf einzelne Qualitätsindikatoren,
- kleinräumige Wartezeiten und Versorgungslücken,
- vermeidbare Krankenhauseinweisungen aus der Langzeitpflege,
- genaue finanzielle Wechselwirkung zwischen Pflegekassen, Ländern und Kommunen.

Beschwerden, Einzelfälle und Qualitätsprüfungen dürfen nicht ohne Weiteres zu einer bundesweiten Missstandsquote hochgerechnet werden.

### 16. Reformoptionen

**Kurzfristig:**

1. Bundesweite Veröffentlichung freier Kapazitäten für ambulante Pflege, Tages-, Kurzzeit- und Dauerpflege.
2. Anerkennungsverfahren für internationale Pflegekräfte beschleunigen und vereinheitlichen.
3. Pflegeberatung mit verbindlichem Fallmanagement für komplexe Fälle.
4. Bürokratische Mehrfachdokumentation reduzieren, ohne Qualitätsnachweise abzubauen.
5. Verlässliche Ersatz- und Kurzzeitpflege für Angehörige ausbauen.
6. Investitionskosten je Einrichtung und Landesförderung transparent ausweisen.

**Mittelfristig:**

7. Gesetzliche, regelgebundene Dynamisierung der Pflegeleistungen.
8. Länder stärker zur Investitionsfinanzierung verpflichten.
9. Teilzeitursachen abbauen: planbare Dienste, Kinderbetreuung, Rückkehrpfade in höhere Arbeitszeit.
10. Pflegefachkräften mehr eigenständige Kompetenzen übertragen.
11. Pflegezeiten finanziell zielgenauer absichern und Rentennachteile begrenzen.
12. Kommunale Pflegeplanung mit verbindlichen Bedarfs- und Kapazitätsdaten.

**Grundsatzentscheidung:**

Der Gesetzgeber muss transparent zwischen drei Modellen wählen:

- bisherige Teilversicherung mit hohen privaten Eigenanteilen,
- gedeckelter Eigenanteil mit höherer Beitrags- oder Steuerfinanzierung,
- umfassendere Pflegevollversicherung mit erheblich höheren öffentlichen Kosten.

Eine Vollabsicherung wäre nicht kostenlos: Das BMG schätzt modellhaft einen zusätzlichen Beitrag von mehr als vier Prozentpunkten beziehungsweise über 80 Milliarden Euro jährlich. Auch diese Zahl ist eine Modellrechnung, keine sichere Prognose.

### 17. Umsetzungsbarrieren

- steigende Beitragssätze und bereits hohe Lohnnebenkosten,
- begrenzte Steuerfinanzierung,
- Zuständigkeitskonflikte zwischen Bund und Ländern,
- Personal kann nicht kurzfristig ausgebildet werden,
- internationale Konkurrenz um Pflegekräfte,
- Interessenunterschiede zwischen Kassen, Trägern, Ländern
… (Ansicht gekürzt; der gespeicherte Text ist vollständig)